Formulir Beasiswa S-2 Dalam Negeri
Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia
Magister Teknologi Informasi e-Government
Fakultas Ilmu Komputer 
Universitas Indonesia
Tahun Akademik 2018/2019

  

                                                                                               

Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI)
Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia
Gedung Pusat Ilmu Komputer
Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430
http://www.cs.ui.ac.id

                                       

Pas Photo Berwarna
3x4

FORMULIR BEASISWA S-2 DALAM NEGERI  
Bidang Informatika
Magister Teknologi Informasi E-Government
Fakultas Ilmu Komputer
Universitas Indonesia

1.	Data Pribadi dan Keluarga 
Nama Lengkap 	:
(dengan gelar)
Tempat/Tgl. Lahir	:
Alamat	: 

Telp. 	:
Kota 	: 
Propinsi	:
Kode Pos	: 
Agama	: 

Instansi Tempat Bekerja	: 
Jabatan	:
Alamat Kantor	:

Telp.		:
Kota		:
Propinsi		:
Kode Pos		:
Website  		:
No. HP	:
e-mail	:
Keluarga (jika tempat kurang, agar dilampirkan)  :
No.	Hubungan	Nama	Tgl Lahir	Pekerjaan	

					

					

2. Riwayat Pendidikan
a.   Pendidikan Tinggi.
Identitas PT.	Strata 1 (S–1)	
Nama PT.		
Kota		
Tahun studi		
Bidang Studi		
I P K (Transkrip dilampirkan)		

b.	Pendidikan Dasar dan Menengah.
Pendidikan	Tamat Tahun	Nama Sekolah	Kota	

				

3. Riwayat Pekerjaan
Tuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan)
No.	Tempat/Instansi	Jabatan	Pangkat	Tanggal/Tahun	

					

4. Karya di Bidang Teknologi Informasi dalam 3 tahun terakhir: 
Project (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No	Judul 	Lembaga 	di 	Tahun	

					

					

					

Makalah/Buku (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No	Judul 	Penyelenggara/Penerbit	di 	Tahun	
1					
2					

Penelitian (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No	Judul 	Lembaga Penyelenggara	Sebagai	Tahun	
1					
2					

5. Beasiswa yang pernah diterima (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No	Pemberi/Nama beasiswa	Tahun	

			

6. Penghargaan yang pernah diterima (jika tempat kurang, agar dilampirkan)
No	Jenis Penghargaan	Instansi Pemberi Penghargaan	Tahun	

7. Kegiatan Sosial/Kemasyarakatan
Tuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan).

No	Nama organisasi	Jabatan	Tahun	

				

8. Survey
	Dari mana Saudara mendapatkan informasi tentang Beasiswa S-2 Kemkominfo RI - MTI FASILKOM UI 
 Koran 		 Web MTI Fasilkom UI	 Radio
 Internet 		 Web Kemkominfo RI		 Mailing list ............
 Email		 Teman			 Lainnya ......................

9. Pernyataan Pelamar 
1.	Informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah informasi sebenar-benarnya 
2.	Saya tidak pernah dihukum karena perbuatan kriminal yang saya lakukan
3.	Bila pernyataan saya diatas terbukti salah dikemudian hari, maka saya bersedia bila Kemkominfo RI dan MTI Fasilkom UI menghentikan beasiswa ini sewaktu-waktu

………………....., ……..…………..  20......
Pemohon,

                                                                                                       Ttd, Materai 6000

(__________________________)
      Nama Jelas

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1.	Isilah Formulir dengan menggunakan huruf cetak. 
2.	Kelengkapan yang menyertai Formulir Beasiswa Kemkominfo RI - MTI Fasilkom UI: 
a.	Portofolio berisi penjelasan project, penelitian, makalah atau buku di bidang teknologi informasi yang pernah dikerjakan selama 3 tahun terakhir
b.	Legalisir Ijazah dan Transkrip Akademik S1 yang dilegalisir (minimal 1 tahun terakhir)
c.	Surat rekomendasi dari pejabat berwenang untuk mengikuti selesi dan menjalani pendidikan jika lolos seleksi (minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II).
d.	Surat keterangan yang menerangkan bahwa bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan TIK di lingkungan instansi asalnya
e.	Masa kerja PNS minimal 2 tahun ditunjukkan dengan Surat Keputusan Pengangkatan PNS/Surat penyetaraan dalam gelar S1 pada instansi yang bersangkutan

Lampiran-1.

RINCIAN PERSYARATAN BEASISWA S-2 
KEMKOMINFO RI - MTI FASILKOM UI
Calon penerima beasiswa diharapkan memenuhi kriteria sebagai berikut:
1.	Berusia maksimal 37 tahun pada April 2018
2.	Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditempatkan di lembaga-lembaga departemen, non departemen, baik di lingkungan pemerintahan pusat maupun daerah.
3.	Lulusan S1 dari berbagai bidang studi
4.	Memiliki IPK S1 minimum 2.75 (dari skala 4,0).
5.	Bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan TIK di lingkungan instansi asalnya.
6.	Mendapat rekomendasi dari pejabat berwenang untuk mengikuti selesi dan menjalani pendidikan jika lolos seleksi (minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II).
7.	Tidak menerima dan/atau sedang menerima beasiswa dari lembaga lain.
PROSEDUR  PENDAFTARAN
Untuk bisa mengikuti program ini, calon mahasiswa harus mengikuti tatacara pendaftaran program beasiswa  MTI e-Government UI sebagai berikut: 

Mendaftar ke penerimaan UI (SIMAK UI) pada program studi Magister Teknologi Informasi, secara online melalui http://penerimaan.ui.ac.id. Jadwal pendaftaran mengikuti jadwal yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia. Kelengkapan dokumen yang harus dipersiapkan dan diupload sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia.

Alamat Pengiriman Berkas tambahan dan Lamaran 
(dikirim langsung ke sekretariat MTI E-Gov atau dikirim via jasa pengiriman kilat tercatat):
Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI)
Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia
Gedung Pusat Ilmu Komputer
Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430
http://www.cs.ui.ac.id